ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В ГЕРМАНИИ

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОГРАММЫ
ЭКО И

РОДЫ
В ГЕРМАНИИ



ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
ДЛЯ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ
В ГЕРМАНИИ

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОГРАММЫ
КРАСОТЫ
В ГЕРМАНИИ

Запрос дополнительной информации
Не установлен Flash плеер
Для правильного оформления заявки необходимо заполнить приведенную ниже анкету, предоставить медицинскую актуальную информацию, а также копии паспортов Клиента/Пациента и сопровождающих лиц. Поля в анкете, обязательные для заполнения, помечены звездочкой. При не заполнении данных разделов, заявка не обрабатывается.

Обращаем Ваше внимание на то, что мы просим Вас пересылать отсанированные/откопированные эпикризы и выписки, а не эпикризы/выписки в перепечатанном виде, т.к. пациентом могут быть упущены важные медицинские сведения, необходимые докторам для разработки Программы лечения.


Ф.И.О. пациента *
Дата рождения *
Ф.И.О. контактного лица
Адрес пациента *
Телефон *
Факс
E-mail *
Диагноз пациента *
(просьба указывать также cопутствующие заболевания)
Предполагаемые сроки лечения
Особые пожелания
Прилагаемые медицинские документы
All contents © copyright 2008 Mediconta, Inc. All rights reserved.